血栓形成是冠狀動脈粥樣硬化性疾病和后續并發癥的重要致病環節，抗栓治療特別是抗血小板治療是在急性冠脈綜合征（ACS）尤其是非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）的急性期藥物治療策略中非常重要的一環。

抗血小板治療的傳統藥物是阿司匹林和氯吡格雷。近年來，以普拉格雷和替格瑞洛為代表的新型口服抗血小板藥物正在興起。普拉格雷和替格瑞洛與氯吡格雷一樣，都屬于P2Y12受體拮抗劑，通過阻斷二磷酸腺苷（ADP）的激活發揮抗血小板的作用。

既往隨機臨床試驗研究

2007年11月發表于《新英格蘭醫學雜志》上的TRITON-TIMI 38隨機臨床試驗研究表明，與氯吡格雷相比，普拉格雷能夠顯著降低ACS患者PCI后缺血性事件事件風險，但普拉格雷嚴重出血率升高，兩藥物組總體死亡率無顯著差異。

新研究的必要性

來自杜倫大學杜克醫學研究所的主要研究者Tracy Wang博士表示，他們在研究中發現普拉格雷致嚴重出血風險增加，但并沒有比較在日常臨床實踐中比較這兩種藥物的療效和安全性。

TRANSLATE-ACS觀察性研究簡介

近日，2014經導管心血管治療（TCT）學術年會上的一項研究TRANSLATE-ACS則對二者在實際臨床實踐中的療效和安全性做了對比。 12000例接受PCI術的ACS患者分別給予普拉格雷和氯吡格雷，結果表明，在現實臨床實踐中，普拉格雷降低支架血栓形成率，而二者主要不良心血管事件（MACE）發生率無顯著差別。

TRANSLATE-ACS是一項觀察性試驗，招募2010年和2012年間，接受PCI術的11969例ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者，分別給予普拉格雷和氯吡格雷。共3123例患者接受普拉格雷治療，8846例患者接受氯吡格雷。

未校正分析表明，氯吡格雷MACE發生率顯著高于普拉格雷 （17.3% vs13.5%; p<0.0001）。然而，將患者不同特征納入校正后分析后表明，二者MACE發生率并無顯著差異。二次分析結果與此類似。

校正分析結果表明普拉格雷組支架血栓形成率較低，約1%。意向治療分析中，普拉格雷組支架血栓形成率降低了37%。普拉格雷組GUSTO重度或中度出血率升高30%。但研究者發現，在美國醫生臨床實踐中，普拉格雷致高出血風險并不明顯。

TRANSLATE-ACS研究的新發現

TRANSLATE-ACS的一個發現是，給予普拉格雷的患者與給予氯吡格雷的患者有很大不同。接受普拉格雷的患者更年輕、多為男性且有更可能患ST抬高型心肌梗死；他們既往很少出現心梗、CABG或卒中/短暫性腦缺血發作；很少患糖尿病或接受多血管PCI術治療，但很可能接受過藥物洗脫支架治療。

如何解讀研究數據？

來自法國巴黎H?pitalBichat的Gabriel Steg博士表示，統計學上需要一些“技巧”來平衡患者特征，因此觀察性研究的數據很有可能會被曲解。由于任何數據庫都有混雜，因此這些數據都無法超過隨機臨床試驗的。TRITON-TIMI 38隨機臨床試驗顯示的普拉格雷降低缺血性事件風險甚至比TRANSLATE-ACS觀察性研究還高。

Wang博士表示，她們做此比較研究的目的旨在探討臨床實踐中何時使用這些藥物，使用結局如何。TRANSLATE-ACS研究顯示，臨床醫生正在使用已發表數據和臨床指南來指導用藥。例如他們給年輕人、男性和ST抬高型心肌梗死患者開具普拉格雷。Wang博士說她們認為這些患者能夠從更強有力地抗血小板療法中獲益最多并有可能減少出血。

來自瑞士伯爾尼大學醫院的StephanWindecker博士對此持懷疑態度，他注意到僅25%的患者使用普拉格雷，氯吡格雷仍為首選抗血小板藥。對他而言，該數據支持普拉格雷在缺血性事件和支架血栓終點能夠獲益。

來自紐約西奈山醫院的Roxana Mehran博士認為，TRANSLATE試驗中的藥物使用差異率可能是由于時間造成的，近年來普拉格雷使用率很可能會上漲。

Wang博士說，這些強有力的抗血細胞板治療肯定會增多，氯吡格雷專利保護已到期，兩種藥物醫保付費方面的差異非常大，可能會影響臨床醫生處方行為。

編譯自：MichaelO’Riordan TRANSLATE-ACS: No MACE BenefitWith Prasugrel in ACS September 18, 2014

中國專家怎么說？

郭藝芳教授認為，新型抗血小板藥物“正在興起，將可能挑戰傳統藥物”。

嚴曉偉教授認為，目前我國ACS指南仍優先推薦氯吡格雷，原因為氯吡格雷在我國應用廣泛，已經形成治療習慣，影響力將持續很長時間；新型抗血小板藥物在我國人群中應用的證據還較少，安全性尚待進一步研究；新型抗血小板藥物仍未納入醫保。總體看來，與傳統藥物相比，新型抗血小板藥物有逐漸占優的趨勢，但在我國的推廣尚需時日。

錢菊英教授表示，新型抗血小板藥物“有優勢，但尚需更多證據尤其我國數據支持”。雖然替格瑞洛在臨床應用中已有超越氯吡格雷的趨勢，但目前針對中國人的研究還不多，關于安全性、出血發生率、依從性、停藥后的血栓風險、不良反應等問題都需要在大規模臨床應用后積累我國經驗。

參考資料：

1.Wiviott SD,Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel vs clopigogrel in patients with acutecoronary syndromes. N Eng J Med 2007; 357:2001-2015.

2.Treatment With Adenosine Diphosphate （ADP） Receptor Inhibitors: LongitudinalAssessment of Treatment Patterns and Events After Acute Coronary Syndrome （TRANSLATE-ACS） ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01088503

3. ESC2014熱點：新型抗血小板藥在ACS治療中的地位 中國醫學論壇報今日循環